1 Наименование организации-заявителя:

2 Юридический адрес организации-заявителя:

3 Фактический адрес организации-заявителя:

4 Ф.И.О., тел. руководителя организации-заявителя

(испытания серийных или единичных образцов )

6 Наименование и тип игрового автомата:

7 Изготовитель:

8 Количество игровых программ: , в том числе:

Документы, прилагаемые к данной заявке, полностью отражают принцип действия (функционирования) игрового автомата. Все производимые (ввозимые по импорту) игровые автоматы данного типа выполнены по той же технической документации и технологии, что и представленный образец.

Заявитель обязуется оплатить все расходы по проведению испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем в соответствии с условиями заключенного договора.

Заявитель обязуется допустить представителей ЦИ ИА на место производства серийных образцов (если он является изготовителем) или эксплуатации игровых автоматов.