Форма акта о проведении контроля за игровыми автоматами
Акт о проведении контроля за игровыми автоматами с денежным выигрышем.
|
ФГУ “ЧУВАШСКИЙ ЦЕНТР СТАНДАРИЗАЦИИ, МЕТРОЛОГИИ И СЕРТИФИКАЦИИ” ЦЕНТР ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ 428038, г. Чебоксары, ул. Энтузиастов, 42, тел.33-02-76. АКТ О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ ЗА ИГРОВЫМИ АВТОМАТАМИ С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ | ||||||||||||||||||
|
№ |
21-075-01- |
|||||||||||||||||
|
Игровой автомат |
||||||||||||||||||
|
(наименование, тип) | ||||||||||||||||||
|
номер сертификата об утверждении типа |
||||||||||||||||||
|
заводской № (корпуса, игровой платы) |
||||||||||||||||||
|
(ненужное зачеркнуть) |
||||||||||||||||||
|
принадлежащий |
||||||||||||||||||
|
(наименование, адрес | ||||||||||||||||||
|
юридического лица) | ||||||||||||||||||
|
прошел контроль. Результаты |
контроля | |||||||||||||||||
|
(первичного, периодического, внеочередного) | ||||||||||||||||||
|
признаны положительными. Игровой автомат пригоден к применению. | ||||||||||||||||||
|
Действителен до : |
||||||||||||||||||
|
Клеймо № |
21-075-01- |
нанесено на |
||||||||||||||||
|
Клеймо № |
21-075-01- |
нанесено на |
||||||||||||||||
|
Контролер ЦИИА ФГУ “Чувашский ЦСМ” |
||||||||||||||||||
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||
|
Руководитель ЦИИА ФГУ “Чувашский ЦСМ” |
||||||||||||||||||
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||
|
(дата) |
М.П. |
|||||||||||||||||
|
ЦИ ИА ФГУ“Чувашский ЦСМ” № 21 – 075 - 01 - 001 |
|
|
Подпись ___________ Дата ____________ | |
21 - регион;
075 - номер Центра испытаний игровых автоматов (ЦИ ИА);
01 – номер контролера;
001 – порядковый номер, присваиваемый игровому автомату при прохождении
контроля.